上海建桥学院成人高等教育成绩（试卷）核查申请表

以 下 内 容 请 学 生 本 人 填 写

学    号

姓    名

专    业

班    级

联系方式

任课教师

课程名称

课程代码

考试时间

申请理由：

                                    学生签字：

   年  月  日

以 下 由 学 生 所 在 学 院 填 写

学生所在学院意见：

  □同意核查

□不同意核查

                                       负责人签字：

   年  月  日

以 下 内 容 由 教 师 填 写

核  查
情  况      记  录

核  查     结  果

核查人

核查时间

 年   月   日

备 注

说明：本表格一式两份，请学生本人填写好相关内容后交至本学院教务办公室，将由学院同教务处统一办理相关事项。